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Adherencia: reto para los profesionales, asignatura pendiente para los pacientes

La falta de adherencia al tratamiento farmacológico prescrito por el médico o el mal cumplimiento de este es una de las principales preocupaciones actuales para los profesionales de la salud y las autoridades sanitarias, debido a las importantes consecuencias -tanto médicas como socioeconómicas- que conlleva. Los pacientes crónicos y polimedicados, un sector de la población cada vez más numeroso, son los que presentan un nivel más elevado de falta de adherencia. La información, la formación en el autocuidado de la salud y la implicación de médicos y farmacéuticos son clave para abordar este problema.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la adherencia es el grado en el que el comportamiento de una persona se corresponde con las recomendaciones del profesional sanitario en cuanto a la toma de medicamentos, seguir un régimen alimentario y realizar cambios en su modo de vida. El Observatorio de la Adherencia al Tratamiento (OAT) amplía esta definición y explica la adherencia terapéutica como la responsabilidad del paciente para seguir las indicaciones de los profesionales (médicos, enfermeras, farmacéuticos) que redunda directamente en su propia seguridad y por ello tiene impacto en la salud. Así mismo, considera que tanto la adherencia como la buena cumplimentación terapéutica tienen una lectura socioeconómica, ya que es deber de todos ser responsables de los fondos públicos y no malgastar de manera irresponsable los recursos sanitarios.

Si bien la adherencia al tratamiento ha sido siempre una preocupación constante de los responsables sanitarios, en el momento actual, con las perspectivas de cronicidad y de envejecimiento de la población, se ha convertido en un grave problema sociosanitario que afecta a todos los países desarrollados. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en 10 años, 1 de cada 5 españoles será mayor de 65 años, y el coste sanitario por persona aumentará entre 4 y 12 veces con respecto al actual. A ello hay que unir que, según varios estudios realizados al respecto, aproximadamente un 8% del gasto sanitario en el mundo es producto del mal uso de los medicamentos y más del 50% de este gasto se debe a la falta de adherencia a los tratamientos.

Cifras preocupantes

La OMS estima que, en general, entre un 20 y un 50% de los pacientes no toman sus medicaciones como están prescritas, proporción que puede variar mucho según la patología. En nuestro país, el pasado mes de mayo, el OAT presentó los resultados de un estudio que tenía como objetivo conocer de primera mano la situación en torno al cumplimiento de las pautas prescritas a los pacientes. Para ello, y coincidiendo con el Día Mundial de la Adherencia, realizó un sondeo poblacional en la Comunidad de Madrid, que puso de manifiesto que la falta de adherencia al tratamiento alcanzaba el 57% de la población general.

En la misma línea, una encuesta realizada por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) cuyos resultados se presentaron en el 59 Congreso Nacional de esta Sociedad, celebrado en octubre, reveló que un 11% de los pacientes manifiesta tener dificultades para seguir el tratamiento. Otro estudio, presentado durante el mismo Congreso, ahondó en la falta de adherencia en pacientes mayores de 65 años, concretamente en aquellos reingresados de forma urgente (entre 3 y 30 días desde la última alta). La principal conclusión de este trabajo fue que la mayoría de estos pacientes presentan falta de cumplimiento terapéutico: el 63,2% de las mujeres que formaron parte del estudio no tenía adherencia al tratamiento, por abandono o por olvido de la medicación, mientras que en el caso de los hombres, la falta de adherencia era del 48%, sobre todo por abandono.

En cuanto al perfil del ‘no- adherente’, se sabe que el mal cumplimiento terapéutico varía en función de la edad. Así, los resultados de la encuesta del OAT reflejan que entre los 61 y los 70 años, los pacientes registran una adherencia del 53%, cifra que aumenta hasta el 61% entre los 81 y los 90 años. Los responsables del Observatorio de la Adherencia califican estos datos de muy reveladores, ya que desmontan el tópico de que la falta de adherencia aumenta con la edad, quedando descartado por tanto el olvido como principal causa de la mala continuidad del tratamiento.

El nivel de estudios también tiene su incidencia en el grado de adherencia, tal y como quedó reflejado en una mesa redonda sobre el tema celebrada durante el Encuentro Europeo de Farmacia, Infarma Madrid 2014, en la que los expertos comentaron que, paradójicamente, las tasas más bajas de adherencia se dan entre las personas con formación profesional o título universitario (30 y 35%, respectivamente), y es más alta entre personas con estudios primarios (57%) o bachillerato (52%). El tipo de pacientes entre los que el problema de falta de adherencia es más elevado (y también, más preocupante) es el de los crónicos y polimedicados, y, de hecho, un buen número de pacientes reúnen ambas características. “La polimedicación de los pacientes crónicos está detrás de muchos de los problemas de adherencia a los que nos enfrentamos a diario, pero la adhesión va más allá del seguimiento de los tratamientos farmacológicos; también tiene que ver con llevar unos hábitos de vida saludables que incluyan una buena alimentación, actividad física y la lucha contra los hábitos tóxicos que perjudican la salud”, comentó el doctor José Manuel Ribera, presidente del Comité Científico del OAT, durante las III Jornadas de Adherencia al Tratamiento, celebradas en Madrid el 12 de noviembre.

Consecuencias a todos los niveles

La falta de adherencia al tratamiento está asociada al fracaso terapéutico, a un aumento de las complicaciones y a un incremento de la morbilidad, así como a un aumento de los gastos. Respecto a este último aspecto, y según datos de la SEFH, en el caso de España se estima que genera unos gastos anuales de 11.250 millones de euros. “La falta de adherencia se traduce en un mal control de la enfermedad y, por consiguiente, en peores resultados en salud. Además, se aumenta el número de visitas a urgencias y, en consecuencia, se produce un incremento del gasto sanitario”, comentó la doctora Olatz Ibarra, coordinadora del Grupo de Adherencia Terapéutica-ADHEFAR, de la SEFH, durante el último Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. En este sentido, la doctora Ibarra destacó la importancia de identificar a aquellos pacientes con posibles problemas de mal cumplimiento terapéutico, para lo cual, es imprescindible que los profesionales conozcan el dato de adherencia: “En general, el paciente no comunica sus intenciones y el médico asume que sus pacientes son cumplidores, aunque en la realidad, y como sucede con los enfermos crónicos, la mitad no cumple el tratamiento prescrito. Por eso es clave medir la adherencia e intervenir cuando se detecten problemas”.

La experta señaló también la importancia de que estos datos de adherencia sean compartidos por todos los niveles asistenciales, y una de las iniciativas, en este sentido, es la experiencia llevada a cabo por el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) a partir de la implantación de la receta electrónica y que ha hecho posible que todos los medicamentos prescritos desde los diferentes ámbitos asistenciales se visualicen en el mismo Historial Farmacoterapéutico (HFT), único para cada paciente. “Gracias a este sistema podemos compartir la información entre los diferentes niveles, y ello nos permite calcular la adherencia a través de los registros de dispensación de farmacia de todos y cada uno de los medicamentos que toma el paciente. De este modo, sabemos el número de días que éste no ha tenido medicación y a partir de ahí calculamos el porcentaje de adherencia en un período de tiempo”, explicó la doctora Ibarra.

Peor pronóstico

El estudio del OAT reflejó en qué tipos de patologías la falta de adherencia es mayor. Encabezan este ranking de forma absoluta las enfermedades crónicas: la EPOC, con un 41%; la osteoporosis, con un 39%; y la depresión, con un 28%, son las patologías que registran unos niveles más elevados de falta de adherencia. Las consecuencias de este incumplimiento terapéutico en las distintas patologías son importantes y suponen un motivo prioritario de preocupación para los profesionales.

En el caso de las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, la falta de adherencia es el origen de numerosas hospitalizaciones y de que el riesgo de fallecimiento de los pacientes que han sufrido un infarto se incremente entre un 50 y un 80%, tal y como quedó de manifiesto durante el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), celebrado en octubre en Santiago de Compostela. Durante su intervención en este encuentro, el doctor Valentín Fuster, director del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), comentó que pese a estar demostrado científicamente que la administración de los fármacos que recomiendan las guías terapéuticas puede reducir el riesgo cardiovascular de los pacientes hasta en un 50%, el uso de los mismos es todavía muy bajo a nivel mundial. “La complejidad del tratamiento o la polimedicación se encuentran entre los factores principales que influyen en la adherencia al tratamiento. Sólo el 50% de los pacientes de ECV siguen usando 3 o más de los tratamientos recomendados a los 5 años de haber sufrido un episodio cardiovascular”, señaló.

Algo similar ocurre en el caso de la hipercolesterolemia. En esta patología, que suele requerir un largo tratamiento farmacológico, el porcentaje de pacientes que sigue adecuadamente la terapia no llega al 50%. Analizar las causas y mejorar esta cifra es el principal objetivo del proyecto Adtra-Lip, un estudio nacional aleatorizado que pretende analizar el impacto de la intervención profesional (médico o farmacéutico) sobre la adherencia en estos pacientes, coordinado por expertos del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Guipúzcoa y en el que están participando 100 farmacias comunitarias de toda España.

La diabetes, la EPOC y las enfermedades psiquiátricas son otras de las patologías en las que la falta de adherencia al tratamiento se relaciona con un peor diagnóstico y evolución. Respecto a estas últimas, y a modo de ejemplo, un estudio publicado en Journal of Clinical Psychiatry, en el que se evaluó la adherencia al tratamiento de 34.000 pacientes de esquizofrenia a lo largo de 4 años, demostró que el 61% presentaba dificultades para mantener la adherencia al tratamiento y que cada año, casi el 37% fue poco adherente.

El papel del farmacéutico

“La oficina de farmacia es el único establecimiento sanitario que recibe habitualmente a todos los tipos de usuarios y pacientes: jóvenes, ancianos, agudos, crónicos… Por lo que el farmacéutico es el profesional idóneo para realizar todo tipo de acciones y servicios encaminados a mejorar la adherencia”, comentó Isabel Vallejo, vocal del OAT, durante las III Jornadas de Adherencia al Tratamiento.

Este papel destacado también se puso de manifiesto durante la celebración del XIX Congreso Nacional Farmacéutico, celebrado en Córdoba el pasado mes de octubre y en el que se presentaron los resultados preliminares del Programa ADHIÉRETE, en el que están participando 60 farmacias de toda España. Los primeros datos arrojados por esta iniciativa demuestran que la intervención del farmacéutico mejora notablemente la adherencia de los pacientes a los tratamientos. Esta mejora es de un 21,5% según los resultados del Test de Morisky-Green y de un 13,4% basándose en la medicación tomada. La media de los pacientes participantes es de 74 años, y entre los motivos de abandono de medicación que se han detectado destacan el olvido, el considerar que no es importante tomar la medicación todos los días, el uso de dosis inadecuadas, no recoger la medicación y tener dificultades de uso. La intervención del farmacéutico en este estudio se reforzó con el uso de Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) y/o aplicativos móviles.

Otra iniciativa que se está llevando a cabo en esta dirección, es el Programa FARMAD, puesto en marcha de forma conjunta por la SEFAC, el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid (COFM), el Instituto de Formación Cofares (IFC) y HM Hospitales. El principal objetivo de este estudio es mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes crónicos para demostrar la eficacia del seguimiento farmacoterapéutico desde las farmacias. En el estudio, puesto en marcha el pasado abril, participan un total de 300 pacientes mayores de 18 años en tratamiento por enfermedades respiratorias crónicas, cardiovasculares, neurológicas y diabetes. Los pacientes fueron seleccionados en las consultas externas de 2 hospitales del grupo HM (Torrelodones y Universitario), y se les atiende (10 en cada farmacia participante) con la ayuda de herramientas informáticas específicas, midiendo el grado de cumplimiento que cada uno de ellos alcanza respecto al tratamiento que el médico le haya prescrito. Con las conclusiones de todas las farmacias, al finalizar el año de duración del programa, está previsto realizar una valoración de la evolución de la adherencia en estos pacientes.

Durante la presentación de esta iniciativa, José Manuel Ortega, jefe del Departamento de Farmacia Hospitalaria de HM Hospitales, explicó que 2 de cada 3 pacientes crónicos no toma adecuadamente la medicación. “Nuestra experiencia señala que el seguimiento de pacientes crónicos polimedicados en las farmacias comunitarias mejora el cumplimiento terapéutico, y con ello, la calidad de vida, reduciendo complicaciones y reingresos hospitalarios, lo que se traduce a su vez en una reducción de costes sanitarios”. Este experto comentó también que las causas de la falta de adherencia no suelen ser intencionadas y pueden deberse a una mala comprensión de las pautas; a un temor a las reacciones adversas, a la ausencia de síntomas, a la no disponibilidad de recursos económicos o a un cambio de régimen de vida.

La complejidad del tratamiento, la atención fragmentada, el deterioro cognitivo o una inadecuada relación entre el médico y el paciente son factores que pueden predecir esta falta de adherencia, “de ahí la importancia de establecer canales efectivos de comunicación médico-paciente y, también, de una buena colaboración entre el facultativo y el farmacéutico, para intentar conseguir la implicación del paciente en su tratamiento. Así se mejora la adherencia y se reducen las causas que motivan su incumplimiento. Se podría decir, en este sentido, que el profesional cualificado para aconsejar y realizar un seguimiento del tratamiento de los pacientes crónicos es el farmacéutico”, afirmó José Manuel Ortega.

APUNTES: Solución = Formación + Información

Para el doctor José Luis Poveda, presidente de la SEFH durante el último Congreso Nacional de esta sociedad, la educación es clave para abordar la falta de adherencia. “Si los pacientes no cuentan con una información adecuada sobre los medicamentos se corre el riesgo de que abandonen el tratamiento. Las consecuencias, tanto de salud como económicas derivadas de un fracaso terapéutico pueden evitarse ayudando a los pacientes a entender qué están tomando y con qué finalidad. Un paciente informado es un paciente más responsable y más implicado en el cuidado de su salud, y eso supone un menor riesgo de incumplimiento o de cumplimiento inadecuado”.

Son muchas las iniciativas puestas en marcha para conseguir una mayor implicación en el autocuidado de su enfermedad por parte de los pacientes, entre las que destaca la aplicación cada vez mayor de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TICs) para, a través de canales como internet, la telefonía móvil o el diseño de aplicaciones, implicar a los pacientes en el mejor seguimiento de su tratamiento. En este sentido, el estudio del OAT confirmó que la mayoría de la población (el 56%) desearía tener más información sobre su enfermedad y tratamientos, principalmente las personas más jóvenes y con un mayor nivel de estudios. “En este punto, todos los profesionales de la salud que interactuamos con los pacientes tenemos el papel fundamental de proporcionar información clara, concisa y segura”, comentó el doctor José Manuel Ribera, presidente del Comité Científico del OAT, durante la presentación de este informe.